什么是选择性脊神经后根切断术

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历史 1908年德国医生 Foerster 首先采用脊神经后根切断术治疗肢体痉挛 , 因整个后根神经完全切断而使肢体感觉丧失 ,该手术在随后60 多年内一直未得到应用和推广。1976 年意大利学者 Fasano 报道了选择性脊神经后根切断术 (SPR) , 彻底解除痉挛的同时 , 成功的保留了肢体的感觉 , 这逐渐引起了各国学者的普遍关注。1981 年南非医生 Peacock 对 Fasano技术进行了改进 , 将操作部位由圆锥部位降至马尾水平 , 减少了手术难度 , 降低了手术损伤脊髓圆锥的危险性 , 并将这一技术推广到北美多个神经外科中心 , 随后被广泛用于脑瘫儿童痉挛的治疗。1990年徐林等在国内和亚洲地区首先开展SPR治疗脑瘫肢体痉挛。

应用 SPR术是通过对脊髓神经的处理,全面调整患者的肌肉张力,使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。肌瘫患者的肌肉痉挛并非局限于单个肌肉,往往表现为多个肌肉或肌群痉挛,而该手术就可以达到全面调整肌张力的作用,且可以长期、稳定、彻底地解决患者肌肉痉挛的痛苦,为其运动功能最大限度的恢复创造成了条件。经过手术后绝大部分患者的痉挛能得到有效解除。 
值得一提的,SPR术只是选择性阻断部分神经后根纤维,而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。而具体的手术部分,可以根据患者具体病情而定:在腰椎部进行手术可解决下肢痉挛,在颈椎部进行手术可解决上肢痉挛。另外,应在手术前针对每个患者不同情况作出包括术前评估、选择合适技术等在内的一整套科学合理的个体化治疗方案,同时在实施SPR术后也应坚持长期正规的康复训练,从而保证最佳疗效。
手术治疗脑性瘫痪从最初的研究和多年临床观察,经过回顾性的分析,现已日趋成熟。由于属于显微神经外科,所以手术的条件仍然要求很高,一般要求必须是正规医院并具有良好的麻醉条件和专门从事小儿脑瘫工作的专家方能开展此项工作。
此外,有的患者在SPR术后还应及时进行相应的矫形手术,比如针对患者剪刀步、脚内翻等异常进行矫正性的治疗。痉挛性脑瘫是最常见的一种形式,目前从治疗机理上来讲包括三个步骤:解除痉挛、矫正畸形及康复训练。因此,目前来说SPR术也是痉挛性脑瘫患者接受治疗的首要选择,且效果最为直接与显著。

技术要点

(1) 手术应采用显微外科技术 , 在熟悉脊柱脊髓和神经根解剖的基础上 , 精细的手法和操作是减少各种副损伤的关键。
(2) 术中应严格控制出血 , 保证相对的无血术野 , 一方面利于手术显露和操作 , 另一方面可减少术后的粘连瘢痕形成; 关闭硬膜前应清除硬膜囊内的任何积血 , 这可减少术后硬膜内马尾神经粘连的发生。
(3) 术中应严格鉴别前后根 ,避免误伤前根而引起肢体软瘫; 掌握后根切除比例 , 不应局限于某一神经根的具体比例 , 应从整体考虑 , 避免切除过多引起肢体过软 , 增加术后康复的难度。
(4) 注意保护和鉴别S2~4神经根 , 避免术后尿潴留和失禁的发生。
(5) 椎板切除时 , 保留双侧小关节的完整是维护脊柱稳定性的关键。

SPR手术的适应症1、单纯痉挛性脑性瘫痪,肌力在3级以上。
2、痉挛累及整个肢体或双侧。
3、患者躯干与四肢有一定的运动功能,仅因挛缩所致的步态异常和动力性畸形。
4、智力正常或接近正常,年龄为3岁以上、以利配合术后康复训练。
5、严重痉挛和僵直,影响日常生活、护理和康复训练。

手术方法
首先是患儿治疗前的全面和正确的评价,评价内容包括:病因诊断、发育评价、神经异常、肌肉关节异常、运动评价、姿势步态异常、感觉、认知、语言、智力的评价、日常生活能力评价、手术治疗的必要性等。只有全面的评价才能客观地设立治疗目标,通过各种治疗手段,正确的治疗,最终达到治疗目标。比如,病因的诊断至关重要。我们应该首先明确患儿的症状是由于脑瘫、也就是中枢系统病变所引起的。脑瘫的病因我在这里不必多说。比如先天因素、早产、产伤、窒息、高胆红素血症等等。但脑瘫必须和其他的神经、肌肉疾病相鉴别。比如肌肉营养不良症、进行性肌萎缩、大脑白质病等等。
术后腰围制动腰部 ,2w内绝对卧床 ,3~6w在床上作肌肉锻炼 ,6w后下床锻炼。
通过对脊髓神经的处理,全面调整患者的肌肉张力,使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。

禁忌证

(1) 手足徐动、震颤、共济失调与扭转痉挛等椎体外系病变者;
(2) 受累肌肉肌力弱 , 肌张力低下;
(3) 缺乏术后康复训练条件者或智力低下难以配合康复训练者;
(4)患者和家属缺乏治疗的积极性
(5) 肢体严重固定挛缩畸形;
(6) 脊柱严重畸形和脊柱不稳者 , 以及支气管痉挛和严重癫痫者。若手术技术和条件具备的情况下 , 对于脊柱畸形和不稳者并不是绝对禁忌 , 矫正脊柱脊髓畸形的同时进行 SPR或脊柱内固定方面已积累了一定的经验。
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